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学会识别糖尿病肾病的7个蛛丝马迹,每年做这些筛查
来源: | 作者:pmo5712fc | 发布时间: 56天前 | 17 次浏览 | 分享到:

每年都会接诊很多糖尿病肾病患者,有的甚至直接转去肾内科做血液净化治疗,糖尿病肾病的及早发现、诊治,可以在一定程度上逆转糖尿病肾病,预防发展至终末期肾病。

如何才能做到早发现早治疗呢?本文告诉您一些方法。

识别糖尿病肾病的蛛丝马迹

1.蛋白尿

众所周知,糖尿病肾病早期的唯一表现为蛋白尿,开始为间歇性,逐步发展为持续性。早期微量白蛋白尿,普通尿常规化验不出来。一旦尿常规发现尿蛋白,此时糖尿病肾病已发展到中期。

蛋白尿是肾病的一大典型症状,但尿中蛋白漏出的多少并不能体现肾病病情的轻重。轻度慢性肾病患者尿蛋白漏出少不一定说明肾脏病理损伤轻,而大量蛋白尿也不能说明肾病病理损伤严重。

很多糖友知道,泡沫尿是蛋白尿的表现,其实不然,产生泡沫尿的原因很有多,除了肾脏疾病,还有肝脏疾病,痛风或者高尿酸血症患者在使用促进尿酸排泄的药物时,膀胱疾病如膀胱炎、结石等,或其他泌尿道的感染时等也可出现泡沫尿。

但糖尿病患者不可忽视,应及时至医院检查,警惕糖尿病肾病。



2.水肿

糖尿病肾病早期一般没有水肿,或仅早晨眼睑水肿。糖尿病肾病发生水肿时多由于大量蛋白尿所致,此阶段表明已发展至糖尿病肾病后期。

多伴有肾小球滤过率下降等肾功能减退的临床表现,提示预后不良。

3.出现高血压

糖尿病肾病阶段时血压多升高,可能与糖尿病肾脏阻力血管的结构和功能的改变、水钠潴留有关;而高血压又能加重肾脏病变的发展和肾功能的恶化。

4.夜尿增多

如夜间排尿次数或尿量增多,说明肾脏可能受损。

5.贫血

肾脏可分泌促红细胞生成素,作用于骨髓造血系统,促进原始红细胞的分化和成熟,促进骨髓对铁的摄取利用,排外其他贫血原因后,贫血的程度与肾衰程度成正比。因此,贫血可以提示肾脏功能异常。

6.视网膜病变

糖尿病肾病严重时几乎100%合并视网膜病变,因为糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变有共同的发病机制,如高血糖、多元醇通路、蛋白质非酶糖化、细胞因子及遗传因素等均起非常重要的作用,故当视力下降时,需密切关注肾功能;当肾脏出现损害时,视力不得不差。

7.出现动脉粥样硬化、周围神经病变等其他并发症

出现全身大血管(如升主动脉、冠状动脉))或外周血管(颈动脉、足背动脉)脂质沉积、动脉粥样硬化斑块形成,甚至心肌梗死、脑梗死、糖尿病足、糖尿病神经病变等并发症时,说明长期血糖控制不佳,糖尿病肾病的发生是有很大可能性的。


迄今为止,糖尿病肾病没有特效治疗,重在预防,强调早期干预,具体手段包括:


第一道防线:限制蛋白摄入



蛋白质摄入过量会使血液中蛋白质的代谢产物(如肌酐、尿素氮等)增高,加重病人肾脏负担、增加尿蛋白排泄,故糖尿病肾病患者应当低蛋白饮食,且以优质动物蛋白(如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等)为主(占2/3),以保证“必需氨基酸”的供给,尽量减少植物蛋白(“非必需氨基酸”含量较高)。


具体方案是:肾功能正常时,每日蛋白摄入量为0.8~1.0g/kg体重;当肌酐清除率下降、肾功能减退时,蛋白质的限制更加严格,每天蛋白摄入量控制在0.6g/kg,并同时服用复方α-酮酸。


注意:在进行低蛋白饮食治疗时,一定要保证有足够的热量(每日热量达30~35kal/kg),以避免自身蛋白质、脂肪的分解增加,加重肾脏负担并导致营养不良。另外,糖尿病肾病患者还要低盐饮食(食盐3~6克/天,尤其是伴有肾病综合症时),戒烟,适当运动,控制体重。尤其对于肥胖的2型糖尿病朋友,即使体重轻度下降对于血压控制也十分有益。



第二道防线:严格控制血糖



长期高血糖是导致糖尿病微血管损害的重要因素。美国糖尿病控制与并发症试验(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示:无论是2型糖尿病还是1型糖尿病病人,良好的血糖控制可以减少糖尿病微血管并发症的发生与发展,使1型糖尿病肾病的发生率减少一半,使2型糖尿病肾病的发生率降低1/3,显着减少微量白蛋白尿。


理想的血糖控制目标值是:空腹血糖低于6.1mmol/L,餐后2小时血糖低于8.0mmol/L,糖化血红蛋白低于6.5%。老年糖尿病患者可以适当放宽控制标准。


早期糖尿病肾病患者可选用格列喹酮和瑞格列奈,这两种药主要在肝脏代谢,代谢产物95%通过胆汁从粪便排出,经肾脏排出不到5%,因此,不会增加肾脏负担,对肾脏影响较小。此外,α-糖苷酶抑制剂几乎不被肠道吸收入血,对肾脏没什么影响,也可以选用。对于口服降糖药失效或已出现肾功能不全的糖尿病患者,应停用一切口服降糖药,改用胰岛素来控制血糖。



第三道防线:严格控制血压



高血压可引起肾脏血液动力学异常,促进肾小球入球小动脉扩张,升高肾脏毛细血管内压力,导致肾脏损伤,其危害性丝毫不逊于高血糖。因此,严格控制血压对于保护肾功能极为重要。大量研究证明,严格控制血压可以减少白蛋白排泄,延缓肾功能恶化。


糖尿病人血压控制的要求比一般人更严格:对普通糖尿病患者,血压应控制在130/80mmHg以下;对有微量白蛋白尿的糖尿病肾病患者,血压应控制在120/80mmHg以下。


糖尿病人降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),用量可为平常降压量的2倍。ACEI/ARB不但能降低高血压,而且还有肾脏保护作用,能够降低肾小球毛细血管内压力,减少白蛋白排泄,延缓糖尿病肾病的进展。但是,用药期间应注意定期查肾功能及血钾。当肾功能不全,血肌酐大于3mg/dl(或265μmol/L)时不能使用。


当患者血压较高时,往往需要采取联合用药,如ACEI(或ARB)与长效钙离子拮抗剂(CCB,如硝苯地平控释片)联用,疗效不佳时还可再加小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪、螺内酯等)。



第四道防线:严格控制血脂



糖尿病患者常合并脂代谢紊乱,而脂代谢紊乱可诱发心血管疾病及加重肾损害,故也需积极治疗。


血脂控制目标是:总胆固醇(TC)<4.5mmol/L,低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)<2.6mmol/L(注:若合并动脉粥样硬化性心血管疾病者,则应控制在1.8 mmol/L以下),高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)>1.1mmol/L,甘油三酯(TG)<1.5mmol/L,其中以降低总胆固醇及低密度脂蛋白-胆固醇最重要。


调脂治疗包括食疗和药疗。在药物选择上,若以胆固醇(TC)增高为主,首选他汀类药物(如辛伐他汀等);若以血清甘油三酯(TG)增高为主,首选贝特类药物(如非诺贝特等)。在饮食上,要少吃富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物(如蛋黄、动物脂肪等)。



第五道防线:积极改善微循环



近年研究表明,血黏度增高和微循环障碍与糖尿病肾病的发生、进展有密切的关系。糖尿病人往往血粘度增高,存在微循环障碍,导致肾缺血缺氧,肾功能下降,尿蛋白增加。针对这种情况,临床上可选用羟苯磺酸钙等微血管保护剂,此类药物可以有效抑制肾脏的氧化应激,防止肾小球通透性增加及基底膜增厚,减少尿蛋白。


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